Sabtu, 05 Maret 2011

TRAUMA MEDULLA SPINALIS


TRAUMA MEDULLA SPINALIS

1.   PENGERTIAN
Cedera Medula  spinalis adalah cedera yang biasanya berupa fraktur atau cedera lain pada tulang vertebra, korda spinalis itu sendiri, yang terletak didalam kolumna vertebralis, dapat terpotong, tertarik,terpilin atau tertekan.. kerusakan pada kolumna vertaebralis atau korda dapat terjadi disetiap tingkatan,kerusakan korda spinalis dapat mengenai seluruh korda atau hanya separuhnya.

2.   ETIOLOGI
 Penyebab tersering adalah kecelakaan mobil, kecelakaan motor, jatuh,cedera olah raga, dan luka akibat tembakan atau pisau.

3.   ANATOMI DAN FISIOLOGI  MEDULA SPINALIS
            Medula Spinalis berasal dari bagian kaudal dari medulla oblongata pada foramen magnum. Pada orang dewasa biasanya berakhir pada batas tulang L1 sebagai konus medularis. Dibawah level ini terdapat kauda ekuina, yang lebih tahan terhadap trauma .dari bayak traktus dari medulla spinalis  hanya 3 yang dapat diperiksa secara klinis:
a.       Traktus kortikospinal
b.      Traktus spinotalamikus
c.       Kolum  posterior
Tiap –tiap traktus terdapat satu pasang yang dapat mengalami kerusakan pada satu sisi atau kedua sisi medulla spinalis, traktus kortikospinalis terdapat pada daerah segmen posterolateral medulla spinalis dan fungsinya adalah mengontrol kekuatan motoris pada sisi yang sama pada tubuh yang dapat diuji dengan kontraksi otot yang volunter atau respon involuter terhadap stimulus nyeri. Traktus spinotslsmikus pada daerah antero lateral pada medulla spinalis mentransmisikan sensasi nyeri dan termperatur dari sisi yang berlawanan dari tubuh. Secara umum dapat dilakukan test dengan pin prick dan raba halus kolum posterior membawa propriseptif, vibrasi dan sensasi raba halus dari sisi yang sama dari tubuh, dan kolum ini diuji dengan rasa posisi pada jari atau vibrasi dengan garfu tala.
Bila tidak terdapat fungsi, baik motoris maupun sensoris dibawah level, ini dikenal sebagai complet spinal cord injury ( cedera medulla spinalis komplit). Bila masih terdapat fungsi motoris atau sensoris, ini disebut sebagai incomplete injury dan perianal (sacral sparing)mungkin hanya satu – satunya tanda yang tertinggal.

3.   PATOFISIOLOGI
Kerusakan meduala spinalis berkisar dari komosio sementara (di mana pasien sembuh sempurna) sampai kontusio, laserasi, dan kompresi substabsia medulla (baik salah satu atau dalam kombinasi)sampai transeksi lengkap medulla ( yang membuat pasiaen paralysis dibawah tingkat cedera)
Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis, darah dapat merembes kekstrakaudal, subdural atau subarakhnoid pada kanal spinal.segera setelah terjadi kontusion atau robekan akibat cedera, serabut –serabut saraf mulai membengkak dan hancur. Sirkulasi drah dan subtansia grisea  medulla spinalis, tetapi proses patogenik  dianggap menyebabkan kerusakan yang terjadi pada cedera pembuluh darah  medulla spinalis, tetapi proses patogenik dianggap menimbulkan kerusakan yang terjadi pada cedera medulla spinalis akut. Suatu rantai sekunder kejadian – kejadian yang menimbulkan iskemia,hipoksia, edema, dan lesi-lesi hemoragi, yang pada gilirannya menyepabkan kerusakan meilin dan akson.
Reaksi ini  diyakini menjadi penyebab prinsip degenarasi medulla spinalis pada tingkat cedera, sekarang dianggap reversible sampai 6 jam setelah cedera. Untuk itu jika kerusakan medulla tidak dapat diperbaiki, maka beberapa metode mengawali pengobatan dengan menggunakan kortikosteroid dan obat – obat antiimflamasi lainnya yang dibutuhkan untuk mencegah kerusakan sebagian dari perkembangannya, masuk kedalam kerusakan total dan menetap.
4.   MANIPESTASI KLINIK
Jika dalam keadaan sadar, pasien biasanya mengeluh nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena. Pasien sering mengatakan takut kalau leher atau punggungnya patah. Cedera saraf spinal dapat menyebabkan gambaran paraplegia atau quadriplegia. Akibat dari cedera kepala bergantung pada tingkat cedera pada medulla dan tipe cedera.
Tingakat neurologik yang berhubungan dengan tingkat fungsi sensori dan motorik bagian bawah yang normal. Tingkat neurologik bagian bawah mengalami paralysis sensorik dan motorik otak, kehilangan kontrol kandung kemih dan usus besar (biasanya terjadi retansi urin dan distensi kandung kemih , penurunan keringat dan tonus vasomotor, dan penurunan tekanan darah diawali dengan retensi vaskuler perifer.
Cedera medulla spinalis dapat diklasifikasikan sesuai dengan : level,beratnya deficit neurologik, spinal cord syndrome, dan morfologi.
a.      Level
Level neurologist adalah segmen paling kaudal dari medulla spinalis yang masih dapat ditemukan sensoris dan motoris yang normal di kedua sisi tubuh. Bila kata level sensoris digunakan, ini menunjukan kearah bagian segmen bagian kaudal medulla spinalis dengan fungsi sensoris yang normal pada ke dua bagian tubuh. Level motoris dinyatakan seperti sensoris, yaitu daerah paling kaudal dimana masih dapat ditemukan motoris dengan tenaga 3/5 pada lesi komplit, mungkin masih dapat ditemukan fungsi sensoris maupun motoris di bawah level sensoris/motoris. Ini disebut sebagai daerah dengan “preservasi parsial”. Penentuan dari level cedera pada dua sisi adalah penting. Terdapat perbedaan yang jelas antara lesi di bawah dan di atas T1. Cedera pada segmen servikal diatas T1 medula spinalis menyebabkan quadriplegia dan bila lesi di bawah level T1 menghasilkan paraplegia. Level tulang vertebra yang mengalami kerusakan, menyebabkan cedera pada medulla spinalis. Level kelainan neurologist dari cedera ini ditentukan hanya dengan pemeriksaan klinis. Kadang-kadang terdapat ketidakcocokan antara level tulang dan  neurologis disebapkan nervus spinalis memasuki kanalais spinalis melalui foramina dan naik atau turun didalam kanalis spinalis sebelem betul-betul masuk kedalam medulla spinalis. Ketidakcocokan akan lebih jelas kearah kaudal dari cedera. Pada saat pengelolaan awal level kerusakan menunjuk kepada kelainan tulang, cedera yang dimaksudkan level neurologist.
b.      Beratnya Defisit Neurologis
                        Cedera medulla spinalis dapat dikategorikan sebagai paraplegia tidak komplit, paraplegia komplit, kuadriplegia tidak komplit, dan kuadraplegia komplit. Sangat penting untuk menilai setiap gejala dari fungsi medulla spinalis yang masih tersisa. Setiap fungsi sensoris atau motoris dibawah level cedera merupakan cedera yang tidak komplit. Termasuk dalam cedera tidak komplit adalah :
1.         Sensasi (termasuk sensasi posisi) atau gerakan volunteer pada       ekstremitas bawah.
2.         Sakra  l sparing, sebagai contoh : sensasi  perianal, kontraksi
sphincter ani secara volunter atau fleksi jari kaki volunter.
Suatu cedera tidak dikualifikasikan sebagai tidak komplit hanya dengan dasar adanya reservasi refleks sacral saja, misalnya bulbocavernosus, atau anal wink. Refleks tendo dalam juga mungkin dipreservasi pada cedera tidak komplit.
c.       Spinal Cord Syndrome
             Beberapa tanda yang khas untuk cidera neurologist kadang-kadang dapat dilihat pada penderita dengan cidera medulla spinalis.
 Pada sentral cord syndrome yang khas adalah bahwa kehilangan tenaga pada ekstremitas atas, lebih besar disbanding ekstremitas bawah, dengan tambahan adanya kehilangan adanya sensasi yang bervariasi. Biasanya hal ini terjadi biasanya terjadi cidera hiperekstensi pada penderita dengan riwayat adanya stenosis kanalis sevikalis (sering disebabkan oleh osteoarthritis degeneratif). Dari anamnesis umumnya ditemukan riwayat terjatuh ke depan yang menyebabkan tumbukan pada wajah yang dengan atau tanpa fraktur atau dislokasi tulang servikal. Penyembuhannya biasanya mengikuti tanda yang khas dengan penyembuhan pertama pada kekuatan ekstremitas bawah. Kemudian fungsi Kandung kencing lalu kearah proksimal yaitu ekstremitas atas dan berikutnya adalah tangan. Prognosis penyembuhannya sentral cord syndrome lebih baik dibandingkan cedera lain yang tidak komplit. Sentral cord syndrome diduga disebabkan karena gangguan vaskuler pada daerah medulla spinalis pada daerah distribusi arteries spinalis anterior. Arteri ini mensuplai bagian tengah medulla spinalis. Karena serabut saraf motoris ke segmen servikal secara topografis mengarah ke senter medulla spinalis, inilah bagian yang paling terkena.
         Anterior cord syndrome ditandai dengan adanya paraplegia dan kehilangan dissosiasi sensoris terhadap nyeri dan sensasi suhu. Fungsi komna posterior (kesadaran posisi, vibrasi, tekanan dalam) masih ditemukan.Biasanya anterior cord syndrome disebabkan oleh infark medulla spinalis pada daerah yang diperdarahi oleh arteri spinalis anterior. Sindrom ini mempunyai prognosis yang terburuk diantara cidera inkomplik.
Brown Sequard Sydrome timbul karena hemiksesi dari medulla spinalis dan akan jarang dijumpai. Akan tetapi variasi dari gambaran klasik cukup sering ditemukan.Dalam bentuk yang asli syndrome ini terdiri dari kehilangan motoris opsilateral (traktus kortikospinalis) dan kehilangan kesadaran posisi (kolumna posterior) yang berhubungan dengan kehilangan disosiasi sensori kontralateral dimulai dari satu atau dua level dibawah level cedera (traktus spinotalamikus). Kecuali kalau syndrome ini disebabkan oleh cedera penetrans pada medulla spinalis,penyembuhan (walaupun sedikit) biasanya akan terjadi.
d.      Morfologi
Cedera tulang belakang dapat dibagi atas fraktur, fraktur dislokasi, cedera medulla spinalis tanpa abnormalitas radiografik (SCIWORA), atau cedera penetrans. Setiap pembagian diatas dapat lebih lanjut diuraikan sebagai stabil dan tidak stabil.Walaupun demikian penentuan stabilitas tipe cedera tidak selalu seerhana dan ahlipun kadang-kadang berbeda pendapat. Karena itu terutama pada penatalaksanaan awal penderita, semua penderita dengan deficit neurologist,harus dianggap mempunyai cedera tulang belakang yang tidak stabil. Karena itu penderita ini harus tetap diimobolisasi sampai ada konsultasi dengan ahli bedah saraf/ ortofedi.
Cedera servikal dapat disebabkan oleh satu atau kombinasi dari mekanisme cedera ; (1) pembebanan aksial (axial loading), (2) fleksi, (3) ekstensi, (4) rotasi, (5) lateral bending, dan (6) distraksi. Cedera dibawah ini mengenai kolumna spinalis, dan akan diuraikan dalam urutan anatomis, dari cranial mengarah keujung kaudal tulang belakang.
1)      Dislokasi atlanto – oksipita (atlanto – occipital dislokatiaon)
Cedera ini jarang terjadi dan timbul sebagai akibat dari trauma fleksi dan distraksi yang hebat. Kebanyakan penderita meninggal  karena kerusakan batang otak. Kerusakan neurologist yang berat ditemukan pada level saraf karanial bawah.kadang –kadang penderita selamat bila resusitasi segera dilakukan ditempat kejadian.
2)      Fraktur atlas (C-1)
Atlas mempunyai korpus yang tipis dengan permukaan sendi yang lebar. Fraktur C-1 yang palig umum terdiri dari burst fraktur  (fraktur Jefferson).mekanisme terjadinya cedera adalah axial loading, seperti kepala tertimpa secara vertical oleh benda berat atau penderita terjatu dengan puncak kepala terlebih dahulu. Fraktur jefeferson berupa kerusakan pada cincin anterior maupun posterior dari C-1, dengan pergeseran masa lateral. Fraktur akan terlihat jelas dengan proyeksi open mouth dari daerah C-1 dan C-2 dan dapat dikomfirmasikan dengan CT Scan. Fraktur ini harus ditangani secara awal dengan koral sevikal.
3)      Rotary subluxation dari C-1
Cedera ini banyak ditemukan pada anak –anak. Dapat terjadi spontan setelah terjadi cedera berat/ ringan, infeksi saluran napas atas atau penderita dengan rematoid arthritis. Penderita terlihat dengan rotasi kepala yang menetap. .pada cedera ini jarak odontoid kedua lateral mass C-1 tidak sama, jangan dilakukan rotasi dengan paksa untuk menaggulangi rotasi ini, sebaiknya dilakukan imobilisasi. Dan segera rujuk.
4)      Fraktur aksis(C-2)
Aksis merupakan tulang vertebra terbesar dan mempunyai bentuk yang istimewah karena itu mudah mengalami cedera.
a)      fraktur odontoid
kurarng 60% dari fraktur C-2 mengenai odontoid suatu tonjolan tulang berbentuk pasak.  Fraktur ini daoat diidentifikasi dengan foto ronsen servikal lateral atau buka mulut.
b)      fraktur dari elemen posterior dari C-2
fraktur hangman mengenai elemen posterior  C-2, pars interartikularis 20 % dari seluruh fraktur aksis fraktur disebabkan oleh fraktur ini. Disebabkan oleh trauma tipe ekstensi, dan harus dipertahankan dalam imobilisasi eksternal.
5)      Fraktur dislocation ( C-3 sampai C-7)  
Fraktur C-3 saangat jarang terjadi, hal ini mungkin disebabkan letaknya berada diantara aksis yang mudah mengalami cedera dengan titik penunjang tulang servikal yang mobile, seperti C-5 dan C-6, dimana terjadi fleksi dan ekstensi tulang servikal terbesar.
6)      Fraktur vertebra torakalis ( T-1 sampai T-10)
Fraktur vertebra Torakalis dapat diklasifikasikan menjadi 4 kategori : (1) cedera baji karena kompresi bagian korpus anterior, (2) cedera bursi, (3) fraktur Chance, (4) fraktur dislokasi.
Axial loading disertai dengan fleksi menghasilkan cedera kompresi  pada bagian anterior. Tip kedua dari fraktur torakal adalah cedera burst disebabkan oleh kompresi vertical aksial. Fraktur dislokasi relative jarang pada daerah T-1 sampai T-10.
7)      Fraktur daerah torakolumbal (T-11 sampai L-1)fraktur lumbal
Fraktur di daerah torakolumbal tidak seperti pada cedera tulang servikal, tetapi dapat menyebabkan morbiditas yang jelas bila tidak  dikenali atau terlambat mengidentifikasinya. Penderita yang jatuh dari ketinggian dan pengemudi mobil memakai sabuk pengaman tetapi dalam kecepatan tinggi mempunyai resiko mengalami cedera tipe ini. Karena medulla spinalis berakhir pada level ini , radiks saraf yang membentuk kauda ekuina bermula pada daerah torakolumbal.
8)      Trauma penetrans
Tipe trauma penetrans yang paling umum dijumpai adalah yang disebabkan karena luka tembak atau luka tusuk. Hal ini dapat dilakukan dengan mengkombinasikan informasi dari anamnesis, pemeriksaan klinis, foto polos dan CT scan. Luka penetrans pada tulang belakang umumnya merupakan cedera yang stabil kecuali jika disebabkan karena peluru yang menghancurkan bagian yang luas dari columna vertebralis.

5.   PENATALAKSANAAN
Tujuan peñatalaksanaan adalah mencegah cedera medulla spinalis lanjut dan mengopservasi gejala penurunan neurologik. Pasiaen diresusitasi bila perlu, dan stabilitas oksigenasi dan kardiovaskuler dipertahankan.
1.      Penilaian Dan Pengelolaan Cedera Medulla Spinalis ( Fase Akut )
a.       Primari survey resusitasi – penilaian cedera tulang belakang
1)      Airway
Menilai airway sewaktu mempertahankan posisi tulang leher membuat airway defenitif apabila diperlukan.
2)      Breathing
Menilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila diperlukan.


3)      Circulation
ü  Bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara syok hipovolemik ( penurunan takanan darah, peningkatan denyut jantung, ekstremitas yang dingin) dari syok neurogenik (penurunan tekanan darah, penurunan denyut jantung, ekstremitas hangat).
ü  Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia
ü  Bila terdapat cedera medulla spinalis, pemberian cairan harus dipandu dengan monitor CVP.
ü  Bila melakukan pemeriksaan colok dubur sebelum memasang kateter, harus dinilai kekuatan spinkter serta sensasi
4)      Disability – pemeriksaan neurologik singkat
ü  Tentukan tingakat kesadaran dan menilai pupil.
ü  Tentukan AVPU atau lebih baik dengan Glasgow coma scale
ü  Kenali paralysis/paresis.
b.      Survey sekunder – penilaian neurologist
1)      Memperoleh anamnesis AMPLE
ü  Anamnesis dan mekanisme trauma
ü  Riwayat medis
ü  Identifikasi dan mencatat obat yang diberikan kepada penderita sewaktu datang dan selama pemeriksaan dan penatalaksanaan
2)      Penilaian ulang tingkat kesadaran dan pupil
3)      Penilaian ulang skor GCS
4)      Penilaian tulang belakang
ü  Palpasi
Rabalah seluruh bagian posterior tulang belakang dengan melakukan log roll penderita secara hati – hati yang dinilai;
a)      Deformitas dan bengkak
b)      Krepitus
c)      Peningkatan rasa nyeri sewaktu dipalpasi
d)     Kontusio dan laserasi / luka tusuk.
ü  Nyeri,paralysis,parastesia :
1)      Ada/tidak
2)      Lokasi
3)      Level neurologis
ü  Sensasi
Tes pinprick untuk mengetahui sensasi, dilakukan pada seluruh dermatom yang memberikan rasa.
ü  Fungsi motoris
ü  Refleks tendo dalam (kurang memberikan imformasih
ü  Pencatatan dan pemeriksaan ulang
5)      Evaluasi ulang akan adanya cedera penyerta/cedera yang tersembunyi.
c.       Pemeriksaan untuk level cedera medulla spinalis
Penderita dengan cedera medulla spinalis mungkin mempunyai level yang bervariasi dari deficit neurologist. Level fungsi motoris dan sensasi harus diliai ulang secara betkala dan secara hati-hati, dan didokumentasikan , karena tidak terlepas kemungkinan terjadi perubahan level.
1)      Pemeriksaan motoris terbaik
Ø Menentukan level kuadriplegia, level radiks saraf
Mengangkat siku sampai setinggi bahu – deltoid,C-5(,fleksi lengan bawah-bisepsC-6,  ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan jari – C-8, membuka jari- T-1)
Ø Menentukan level paraplegia, level radiks saraf
Fleksi panggul – iloopsoas, L – 2 ,ekstensi lutut – kuadriseps,
 L – 3, dorsofleksi ankle – tibialis anterior L -4,, plantar fleksi ankle – gastroknemius S – 1.
2)      Pemeriksaan sensoris
Menentukan level sensasi terutama dengan melakukan level dermatom.
d.      Prinsip terapi bagi penderita cedera medulla spinalis
1)      Perlindungan terhadap trauma lebih lanjut
Perlingdungan ini meliputi pemasangan kolar servikal semi rigid dan long back board, melakukan modoifikasi teknik log roll untuk mempertankan kesegarisan bagi seluruh tulang belakang, dan melepaskan long spine board secepatnya. Immobilisasi dengan long spine board pada penderita yang mengalami paralysis akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus  decubitus pada titik penekanan.
2)      Resusitasi cairan dan monitorin
·         Monitoring CVP
Cairan intara vena yang dibutuhkan pada umumnya tidak banyak, hanya untuk maintenance saja, kecuali untuk keperluan pengelolaan syok.
·         Kateter urin
Pemasangan kateter dialakukan pada primary survey dan resusitasi.
·         Kateter lambung
Dipasang pada penderita dengan paraplegia dan kuadriplegia untuk mencegah terjadinya distensi kandung kemih
3)      Penggunaan steroid
e.       Prinsip melakukan imobilisasi tulang belakang dan log roll
1)      Penderita dewasa
Empat orang dibutuhkan untuk melakukan modifikasi log roll dan immobilisasi penderita dan immobilisasi penderita, seperti pada long spine board : (1) satu untuk mempertahankan immobilisasi segaris kepala dan leher penderita; (2) satu untuk badan(termasuik pelvis dan panggul); (3) satu untuk pelvis dan tungkai dan,(4) satu mengatur prosedur ini mempertahankan seluruh tubuh penderita dalam kesegarisan, tetapi masih terdapat gerakan minimal pada tulang belakang. Saat melakukan prosedur ini, immobilisasi sudah dilakukan pada ekstremitas yang diduga mengalami fraktur;
·    Long spine board dengan tali pengikat dipasang pada sisi penderita
·     Dilakukan  in line immobilisasi kepala dan leher secara manual, kemudian dipasang kolar servikal semirigid.
·    Lengan penderita diluruskan dan diletakkan disamping badan
·    Tungkai bawah penderita diluruskan secara hati – hati dan diletakkan dalam posisi kesegarisan netral sesuai dengan tulang belakang, ke2 pergelangan kaki diikat satu sama lainnya dengan plester.
·    Pertahankan kesegarisan  kepala dan leher penderita sewaktu orang kedua memegang penderita pada daerah bahu dan pergelangan tangan.
·    Dengan komando dari penolong yang mempertahankan kepala dan leher, dilakukan log roll sebagai satu unit kearah kedua penolong yang berada pada sisis penderita, hanya memerlukan spine board dibawah penderita.
·    Spine board terletak dibawah penderita, dan dilakukan log roll kearah spine board.
·    Demi mencegah terjadinya hiperekstensi leher dan kenyamanan penderita maka diperlukan bantalan yang diletakkan dibawah leher penderita.
·    Bantalan, selimut yang dibulatkan diletakkan atau alat penyangga lainnya diletakkan disebelah kiri dan kanan kepala dan leher penderitadan kepala diikat dengan spine board.
2)      Penderita anak
·         Untuk immobilisasi anak diperlukan long spine board pediatric. Bila tidak ada maka dapat menggunakan long spine board untuk dewasa dengan gulungan selimut diletakkan diseluruh sisi tubuh untuk mencegah pergerakan kearah lateral.
·         Proporsi kepala anak jauh lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa, olehnya itu harus dipasang bantalang dibah bahuuntuk
menaikkan badan sehingga kepala yang besar pada anak tidak menyebabkan fleksi tulang leher, sehingga dapat mempertahankan kesegarisan tulang belakan anak
3)      Pengelolaan umum
      Pada fase pra RS biasanya dilakukan tindakan immobilisasi sebelum  transper penderita ke UGD.  Setiap penderita yang dicurigai  harus dilakukan imobilisasi dibagian atas dan bawah yang dicurigai menderita cedera, sampai fraktur dapat disingkirkan dengan pemeriksaan rongsen. Imobilisasi yang tepat dilakukan pada penderita yaitu dengan posisi netral, seperti berbaring terlentang tanpa rotasi atau membengkokkan tulang belakang. Perlu digunakan bantalan yang tepat untuk mencegah terbentuknya dekubitus. Bila terdapat deficit neurologist secepatnya melepas penderita dari long spine board untuk mencegah terjadinya dekubitus. Tempat tersering adalah pada daerah oksiput dan sacrum.
                                             
6.  KOMPLIKASI  DAN PENCEGAHAN TRAUMA MEDULLA SPINALIS
1.      Komplikasi
·         Syok neurogenik versus syok spinal
Syok neurogenik merupakan hasiol dari kerusakan jalur simpatik yang desending pada medulla spinalis. Kondisi mengakibatkan kehilangan tonus vasomotor dan kehilangan persarafan simpatis pada jantung.  Keadaan ini menyebapkan vasodilatasi pembuluh darah visceral serta ektremitas bawah, terjadi penumpukan darah dan sebagai konsekuensinya terjadi hipotensi.  Sebagai akibat kehilangan cardiac sympatik tone.  Penderita akan mengalami bradikardia atau setidak –tidaknya gagal untuk menjadi takhikardia sebagai respon dari hipovolemia.  Pada keadaan ini tekanan darah tidak akan membaik hanya dengan impus saja dan usaha untuk menormalisasi tekanan darah akan menyebabkan kelebihan cairan dan udema paru. Tekanan darah biasanya dapat diperbaiki dengan penggunaan vasopresor, tetapi perfusi yang adekuat akan dapat dipertahankan walaupun tekanan darah belum normal.
Syok spinal adalah keadaan flasid dan hilangnya repleks, terlihat setelah terjadinya cedera medulla spinalis. Pada syok spinal mungkin akan tampak seperti lesi komplit, walaupun tidak seluruh bagian rusak.
·         Efek terhadap organ lain.
Hipoventilasi yang disebabkan karena paralysis otot interkostal dapat merupakan hasil dari cedera yang mengenai medulla spinalis didaerah servikal bawah atau torakal atas. Bila bagian atas atu tengah medulla spinalis didaerah servikal mengalami cedera, diagframa akan mengalami paralysis yang disebabkan segmen
C3 –C5 terkena, yang mempersarafi diagfragma melalui
N. frenikus.
·         Trombosis vena profunda adalah komplikasi umum pada cedera medulla spinalis. Pasien PVT berisiko mengalami embolisme pulmonal.
·         Komplikasi lain adalah hiperfleksia autonomic(dikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut, keringat banyak,kongesti nasal,piloereksi, bradikardi dan hipertensi), komplikasi lain yaitu berupa dekubitus dan infeksi(infeksi urinarius,dan tempat pin ).
2.      pencegahan
factor –faktor resiko dominant untuk cedara medulla spinalis meliputi usia, jenis kelamin, dan penyalahgunaan obat.  Frekuensi factor resiko ini dikaitkan dengan cedera medulla spinalis bertindak untuk menekankan pentingnya pencegahan  primer.untuk mencegah kerusakan dan bencana cedera ini, langkah – langkah berikut perlu dilakukan : (1) menurungkan kecepatan berkendara., (2) menggunakan sabuk pengaman, (3) menggunakan helm untuk pengendara motor dan sepeda, (4) program pendidikan langsung untuk mencegah berkendara sambil mabuk, (5) mengajarkan penggunaan air yang aman, (6) mencegah jatuh,(7) menggunakn alat – alat pelindung dan tekhnik latihan.
7. ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA MEDULLA SPINALIS
·         Pengkajian
1.      Aktivitas isterahat
Tanda : kelumpuhan otot ( terjadi kelemahan selama syok spinal ) pada/ dibawah lesi. Kelemahan umum/kelemahan otot ( trauma dan adanya
kompresi saraf)
2.      Sirkulasi
Gejala:  Berdebar –Debar, pusing saat melakukan perubahan posisi atau
              bergerak.
Tanda: hipotensi, hipotensi postural, bradikardi, ektremias dingin dan
             pucat. Hilangnya keringat pada daerah yang terkena.
3.   Eliminasi
Tanda :  inkontinensia defekasi dan berkemih. Retensi urine. Distensi abdomen, peristaltic usus hilang. Melena, emesis berwarna seperti kopi tanah/hematemesis
4.   Integritas Ego
Gejala : Menyangkal, tidak percaya, sedih, marah.
Tanda :  takut, cemas, gelisah , menari diri.
5.   Makanan/ Cairan
Tanda :  mengalami distensi abdomen, peristaltic usus hilang ( ileus paralitik)
6.   Higyene
Tanda :  sangat ketergantungan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
7.   Neurosensori
Gejala :  kebas, kesemutan, rasa terbakar pada lengan /kaki. Paralysis flaksid/spastisitas dapat terjadi saat syok spinal teratasi, tergantung pada area spinal yang sakit.
Tanda : Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal.
Kehilangan sensasi, kehilangan tonus otot/ vasomotor, kehilangan refleks/ refleks asimetris termasuk tendon dalam. Perubahan reaksi pupil,ptosis, kehilangan keringat dari bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal.
8.   Nyeri/kenyamanan
Gejala ;  Nyeri tekan otot, hiperestesia tepat diatas daerah trauma.
Tanda :  Mengalami deformitas, postur,nyeritekan vertebral.
9.   pernapasan
Gejala :  napas pendek, “ lapar udara” sulit bernapas.
Tanda : pernapasan dangkal/labored,periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki,pucat, sianosis.
10.  keamanan
gejala :  suhu yang berfluktuasi
11.  seksualitas
gejala :  keinginan untuk kembali seperti fungsi normal.
Tanda :  Ereksi tidak terkendali (pripisme), menstruasi tidak teratur.
12.  Penyuluhan / pembelajaran

a.      Diagnosa keperawatan
1.      Resiko Tinggi pola napas tidak efektif  b/d kerusakan persarafan dari diagfragma, kehilangan komplit atau campuran dari fungsi otot interkostal.
2.      Resiko tinggi trauma b/d kelemahan temporer/ketidakstabilan kolumna spinalis.
3.      Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler ditandai dengan ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan, paralisis,atropi.
4.      Nyeri akut b/d  cedera psikis, alat traksi

b.      Intervensi
1.    Resiko tinggi pola napas tidak efektif
Kriteria evaluasi :
Mempertahankan ventilasi adekuat dibuktikan oleh takadanya distress
pernapasan dan GDA dalam batas normal :
Ø  Lakukan pengisapan bila perlu. Catat jumlah, jenis, dan karakteristik sekresi
Rasional ;  jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan secret, meningkatkan distribusi udara, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.
Ø  Kaji fungsi pernapasan dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan napas dalam.
Rasional ;  Trauma pada C1 – C2 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara menyeluruh, trauma C4-5 mengakibatkan hilangnya fungsi pernapasan yang bervariasi tergantung pada tekanan saraf frenikusdan fungsi diafragma.
Ø  Auskultasi suara napas.
Rasional; Hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi/atelektasis atau pneumonia (komplikasi yang sering terjadi).
Ø  Observasi warna kulit , adanya sianosis, keabu-abuan
Rasional;  Menggambarkan akan terjadinya gagal napas yang memerlukan evaluasi dan intervensi medis dengan segera.
Ø  Berikan oksigen dengan cara yang tepat seperti dengan kanul oksigen, masker,intubasi
 Rasional;    Metode yang akan dipilih tergantung       dari lokasi trauma, keadaan insufisiensi pernapasan, dan banyaknya fungsi otot pernapasan yang sembuh setelah fase syok spinal.
2.    Resiko tinggi trauma b/d kelemahan temporer
    Kriteria evaluasi :
    Mempertahankan kesejajaran yang tepat dari spinal tanpa  cedera medulla
    spinalis lanjut
Ø  Pertahankan tirah baring dan alat-alat imobilisasi seperti traksi, halo brace, kolar leher, bantal pasir dll.
Rasional;  Menjaga kestabilan dari kolumna vertebra dan membantu proses penyembuhan.
Ø  Tinggikan bagian atas dari kerangka traksi atau tempat tidur jika diperlukan.
Rasional;  Membuat keseimbangan untuk mempertahankan posisi  pasien dan tarikan traksi..
Ø  Ganti posisi, gunakan alat Bantu untuk miring dan menahanseperti alat pemutar, selimut terrgulung, bantal dsb.
Rasional;  Mempertahankan posisis kolumna spinalis yang tepat sehingga dapat mengurangi resiko trauma.
Ø  Siapkan pasien untuk tindakan operasi, seperti laminektomi spinal atau fusi spinal jika diperlukan.
Rasional;  Operasi   mungkin   dibutuhkan pada kompresi spinal atau adanya pemindahan fragmen –framen tulang yang fraktur
3.       Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
 Kriteria evaluasi :
 Mempertahankan posisi posisi fungsi dibuktikan oleh tidak adanya
 kontraktur footdrop. Meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit atau
 kompensasi
Ø  Kaji secara teratur fungsi motorik
Rasional; mengevaluasi keadaan secara khusus karena pada beberapa
lokasi trauma mempengaruhi tipe dan pemilihan intervensi,
Ø  Bantu atau lakukan latihan room pada semua ekstremitas dan sendi dengan perlahan dan lembut.
Rasional; Meningkatkan sirkulasi ,mempertahankan tonus otot,dan mobilisasi sendi, dan mencegah kontraktur dan atrofi otot.
Ø  Gantilah posisi secaca periodik walaupun dalam keadaan duduk
Rasional; Mengurangi tekanan pada   salah satu area dan meningkatkan sirkulasi perifer.
Ø  Kaji rasa nyeri, kemerahan,bengkak, ketegangan otot jari
Rasional; Banyak sekali pasien denga trauma saraf servikal mengalami pembentukan trombus karena gangguan sirkulasi   perifer,imobilisasi dan kelumpuhan flaksid.
Ø  Konsultasi dengan ahli terapi fisik
Rasional; membantu dalam merencanakan dan melaksanakan  latihan secara individual dan mengidentifikasi alat-alat Bantu untuk
mempertahankan fungsi mobilisasi dan kemandirian pasien.
4.  Nyeri akut b/d cedera psikis, alat traksi
Kriteria evaluasi :  mengidentifikasi cara – cara untuk mengatasi nyeri
Ø  Kaji terhadap adanya, Bantu pasien mengidentifikasi dan menghitung nyeri.
Rasional;  Pasien biasanya melaporkan nyeri diatas tingkat cedera. Mis
dada, punggung atau kemungkinan sakit kepala dari alat stabilizer.
Ø  Bantu pasien dalam mengidentifikasi factor pencetus
Rasional;   Nyeri    terbakar  dan  spasme  otot        dicetuskan/ diperberat oleh banyak factor mis,ansietas,tegangan, suhu eksternal.
Ø  Berikan tindakan kenyamanan, mis perubahan posisi,masase,kompres hangat/dingin.
Rasional; Tindakan alternative mengontrol nyeri digunakan untuk keuntungan emosianal, selain menurunkan kebutuhan obat/efek tak diinginkan pada fungsi pernapasan.
Ø  Berikan obat sesuai indikasi : relaxan otot mis, dantern (dantrium)
 Rasional; Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme/nyeri otot atau untuk menghilangkan ansietas dan meningkatkan istirahat.



8.   KESIMPULAN
a.      Cedera Medula  spinalis adalah cedera yang biasanya berupa fraktur atau cedera lain pada tulang vertebra, korda spinalis itu sendiri, yang terletak didalam kolumna vertebralis, dapat terpotong, tertarik,terpilin atau tertekan.
b.      Penyebab tersering adalah kecelakaan mobil, kecelakaan motor, jatuh,cedera olah raga, dan luka akibat tembakan atau pisau.
c.       Cidera medulla spinalis dapat diklasifikasikan sesuai dengan : level,beratnya deficit neurologik, spinal cord syndrome, dan morfologi.
d.      Cedera servikal dapat disebabkan oleh satu atau kombinasi dari mekanisme cedera ; (1) pembebanan aksial (axial loading), (2) fleksi, (3) ekstensi, (4) rotasi, (5) lateral bending, dan (6) distraksi.
e.       Tujuan peñatalaksanaan adalah mencegah cedera medulla spinalis lanjut dan mengopservasi gejala penurunan neurologik. Pasiaen diresusitasi bila perlu, dan stabilitas oksigenasi dan kardiovaskuler dipertahankan.
f.       Komplikasi :
1)      Syok neurogenik versus syok spinal
2)      Trombosis vena profunda adalah komplikasi umum pada cedera medulla spinalis.
3)      Komplikasi lain adalah hiperfleksia autonomic(dikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut, keringat banyak,kongesti nasal,piloereksi, bradikardi dan hipertensi), komplikasi lain yaitu berupa dekubitus dan infeksi(infeksi urinarius,dan tempat pin ).
g.      Diagnosa
a.       Resiko Tinggi pola napas tidak efektif  b/d kerusakan persarafan dari diagfragma, kehilangan komplit atau campuran dari fungsi otot interkostal.
b.      Resiko tinggi trauma b/d kelemahan temporer/ketidakstabilan kolumna spinalis.
c.       Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler ditandai dengan ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan, paralisis,atropi.
d.      Nyeri akut b/d  cedera psikis, alat traksi
9.   SARAN
     Melalui makalah ini, diharapkan dapat memberikan sumbangsih pengetahuan mengenai cedera medulla spinalis dan penatalaksaannya baik prahospital maupun prehospital dan (asuhan keperawatan) yang professional


























DAFTAR PUSTAKA

              Marilynn E Doenges, dkk., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan,  Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.
                                               
              Sylvia & Lorraine, 1994, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses Penyakit. Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.

Brunner & suddarth.  Keperawatan Medical Bedah.  Penerbit buku Kedokteran
              Volume 3 ,EGC.  Jakarta 2001

Manjoer , Arif M, dkk.  Kapita Selekta Kedoteran .  penerbit media aeculapius FKUI
               Edisi  III.  Jakarta 2000

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar